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惠东县吉隆镇凤凰城小区“7•30”溺水事故调查报告

 

201773017时许,惠东县吉隆镇凤凰城小区游泳池发生一起1人溺水死亡事故,直接经济损失75万元。死者唐梓瑶,女,6岁,籍贯广东省连州市西岸镇马带村委会马带村。

事故发生后,县委、县政府高度重视,县委书记郭武飘、县长魏荣君、常务副县长钟守挺作出重要指示,要求全力以赴做好善后处置工作,成立事故调查组,查明事故原因。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,以及《惠州市安全生产委员会办公室关于对惠东县“7·30”游泳池溺亡事故调查处理工作挂牌督办的函》的要求,惠东县人民政府于201782日成立了惠东县吉隆镇凤凰城小区“7·30”溺水事故调查组,县委常委、县政府常务副县长钟守挺任组长;县安监局局长蔡国祥、县政府办副主任科员胡富顺、县监察局副局长陈雁峰、吉隆镇党委委员副镇长陈泳松任副组长;成员由县安监局、监察局、公安局、体育局、市场监管局、总工会等部门相关人员组成,并邀请县检察院派员参加。

事故调查组询问了事故生产经营单位相关人员,查阅了相关资料,询问了吉隆镇人民政府和相关单位有关人员,详细调查相关管理情况。通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议,同时,针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

吉隆镇凤凰城小区游泳池权属惠州市隆晖房地产开发有限公司,201661日,广州粤育体育发展有限公司惠州分公司(以下简称粤育惠州分公司)与惠州市隆晖房地产开发有限公司签订了承包合同,取得了吉隆镇凤凰城小区游泳场经营权;粤育惠州分公司于2017725日取得了吉隆镇凤凰城小区游泳场《高危险性体育项目经营许可证》。

粤育惠州分公司《营业执照》,统一社会信用代码:914413003981190551L,类型:有限责任公司分公司(自然人投资或控股),负责人:巫文山,成立日期:201474日,经营范围:物业管理;场地租赁(不含仓储);体育设备、器材出租;娱乐服务;保龄球服务;飞镖服务;体育组织;体育用品及器材批发;策划创意服务;体育运动咨询服务;竞技体育科技服务;体育器材装备安装服务;体育、休闲娱乐工程设计服务;社区、街心公园、公园等运动场所的管理服务;全民健身科技服务;体育工程科技服务;经营高危险性体育项目。

《高危险性体育项目经营许可证》,经营机构:广州粤育体育发展有限公司惠州市分公司,经营地址:惠东县吉隆镇凤凰城小区,法定代表人:巫文山,许可项目:游泳,游泳场水域面积:470社会体育指导人员和救助人员数量:4,许可证有效期限:2017725日至2022724日。

二、企业管理情况

粤育惠州分公司于201661日取得了吉隆镇凤凰城小区游泳场经营权,于2017725日取得了吉隆镇凤凰城小区游泳场《高危险性体育项目经营许可证》。

(一)开放经营情况:粤育惠州分公司于201661日取得了吉隆镇凤凰城小区游泳场经营权,并进行游泳场设施设备建设;该游泳场于20161011日通过广东省计量科学研究院场所测试报告,于201777日取得《卫生许可证》,于2017725日取得《高危险性体育项目经营许可证》。据调查,该游泳场于20177月初已对外营业活动,营业时间:下午330分至晚上930分。

(二)人员持证情况:该游泳场持救生员资格证书(游泳救生员五级)人员有5名,分别为戴立宏、何南勋、黄振辉、张小龙、汤嘉达。据调查,事发当天,该游泳场有7名工作人员,其中4名人员负责救生员工作,分别为邱志鹏、汤嘉达、刘锐、陈俊威,4人当中只有汤嘉达取得救生员资格证书(游泳救生员五级),其余3人未取得救生员资格证书;3名人员负责游泳教学工作,分别为张小龙、黄学文、周燕峰,3人均未取得社会体育指导员资格证书(教练证)。

(三)劳动关系情况:粤育惠州分公司与救生人员戴立宏、何南勋、黄振辉、张小龙签订了劳动合同,有效期自2017624日起至2017831日止;20176月至7月期间,粤育惠州分公司又临时聘请了邱志鹏、刘锐、陈俊威、黄学文、周燕峰5名人员负责凤凰城小区游泳场救生员工作,5人均未取得救生员资格证书,双方均未签订劳动合同;黄学文、周燕锋兼顾该游泳场游泳教学工作,其中周燕峰系韩山师范学院大一学生,运动康复专业,负责教学死者唐梓瑶所在游泳班。

(四)制度建立情况:该游泳场建立了汛期应急制度、隐患排查治理制度、游泳场所治安保卫岗位责任制度、设施设备器材安全检查制度、游泳池安全生产岗位责任制、从业人员定期培训制度、救生员定期培训制度、游泳池须知等制度,制定了溺水抢救规程、游泳池安全救护规程等制度。

三、相关单位监管情况

(一)县体育局工作落实情况:一是工作职责:负责高危险性体育项目经营活动的核准工作,牵头对高危险性体育经营项目活动进行监管;二是许可情况:2017626,粤育惠州分公司向县体育局提出吉隆镇凤凰城小区《经营高危险性体育项目申请书》;628日,县体育局对凤凰城小区游泳场进行现场核查,未发现该游泳场对外经营行为,现场核查认为该游泳场设施和各项安全措施基本符合办证需求;717日,县体育审查该游泳场提供的许可清单材料,认为资料齐全;725日,县体育局同意该游泳场许可申请,并于725日颁发《高危险性体育项目经营许可证》。期间,县体育局于2017626日对凤凰城小区游泳场下发通知,要求该游泳场在未取得许可证的情况下,不得擅自生产经营活动。据调查,县体育局对凤凰城小区游泳场许可材料及程序符合有关规定;三是工作开展情况:2016年以来,县体育局对全县高危险性游泳场所进行了检查,检查持《高危险性体育项目经营许可证》游泳场所24家,无证经营游泳21家,发出《责令停止经营活动通知书》36份,开展游泳场所安全检查77次;四是工作部署情况:20164月印发了《惠东县高危险性体育项目“五一”节前安全生产生产检查工作方案》;20165月份印发了《惠东县高危险性体育项目暑假期间安全生产检查工作方案》;20168月印发了《惠东县高危险性体育项目国庆节前安全生产检查工作方案》;20174月印发了《2017年泳季期间做好安全生产工作方案》;20174月对全县高危险体育项目经营单位召开安全生产工作会议部署工作;201746对全县游泳场开展游泳救生员培训及游泳场应急预案现场处置演练。

(二)吉隆镇府工作落实情况:吉隆镇府于201731日印发了《吉隆镇2017年安全生产、消防安全大检查工作方案》,明确了全镇娱乐场所、体育设备、游泳池的安全隐患排查工作由文化站牵头,安监办、市场监督管理所、派出所、中小学等部门配合实施的工作职责;并分别于619日、725日召开安全生产工作会议,对全镇游泳场所安全生产工作进行了部署。

(三)吉隆镇文化站工作落实情况:一是工作职责:负责全镇娱乐场所、体育设备、游泳池的安全隐患排查工作;二是工作落实情况:2017727,吉隆镇文化站牵头(文化站站长张锦辉参与检查)、联合吉隆镇安监办对凤凰城小区游泳场进行检查,检查记录显示该场所取得了《高危险性体育项目许可证》等有效证照,配备了4名救生员、2名兼职救生员、有对外开班、人员持有资格证书,但未对其从事教学人员持证情况进行检查。

四、事故发生经过和事故救援、善后情况

(一)事故经过及救援情况

201773016时左右,唐梓瑶第一天来到凤凰城小区游泳场学习游泳,由教练员周燕峰教授游泳课程,1630分左右,天突然下起了大雨,此刻,周燕峰要求学员全部在游泳池边等待,大雨大概持续了一两分钟后,转为小雨,1633分左右,周燕锋继续教学游泳,在教学过程中,周燕锋让唐梓瑶自行在水中练习憋气,随后周燕锋去教其他学员蹬水动作,1638分左右,周燕锋回来查看唐梓瑶时,发现唐梓瑶已不在原来的位置,随即周燕锋在附近寻找唐梓瑶,1644分左右,救生员邱志鹏与周燕锋在距离唐梓瑶原位置5米左右的深水区处发现了唐梓瑶溺沉在池底,随即邱志鹏和周燕峰将唐梓瑶救上岸边,救生员汤嘉达对唐梓瑶进行人工呼吸,邱志鹏及周燕峰轮流对唐梓瑶进行心肺复苏,直至安康医院救护人员到达现场,经过安康医院救护人员急救无果后,唐梓瑶被转至惠东县第二人民医院进行抢救,后经抢救无效死亡。

(二)善后处理情况

事故发生后,吉隆镇人民政府接到事故报告后,迅速将事故情况上报有关部门,同时,吉隆镇人民政府及相关部门积极协调,迅速开展事故善后工作,及时对死者家属进行了安抚。经过协商,84日,粤育惠州分公司与死者家属达成调解协议,一次性赔偿死者家属75万元,赔付工作已全部完成。死者于88在惠东县殡仪馆进行了火化,事故善后工作处置完毕。

(三)事故应急处置评估

事故发生后,各级部门响应迅速,成立了事故调查组,完成善后处理工作,事故应急响应成功。

五、事故原因及性质

(一)直接原因

周燕峰,韩山师范学院大一学生,因其安全意识淡薄,疏忽大意,在教授未成年人游泳过程中未履行安全看护工作,导致唐梓瑶溺水死亡。

(二)间接原因

1、粤育惠州分公司安全管理存在漏洞,管理不力。一是临时聘请无资质人员担任游泳教学工作,根据《体育场所开放条件与技术要求》(GB19079.1-20131部:游泳场所)规定:社会指导员(游泳)、游泳救生员应持国家职业资格证书上岗;二是凤凰城小区游泳场在经营过程中未按规定配备数量足够的持证救生员,根据《体育场所开放条件与技术要求》(GB19079.1-20131部:游泳场所)规定:水面面积在250㎡及以下的游泳池,应至少配备游泳救生员3人;水面面积在250㎡以上的游泳池,应按面积每增加250㎡及以内增加1人的比例,配备游泳救生员。凤凰城小区游泳场经营面积为470㎡,应配备4名持资格证书的救生员,事故当天,该游泳场救生人员当中只有汤嘉达、张小龙两人持有救生员资格证书;三是安全教育培训不力,粤育惠州分公司对临时聘请的从业人员未按照有关规定履行安全教育培训,导致从业人员缺乏必要的安全生产知识,对公司的安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉。

2、县体育局督促指导粤育惠州分公司落实企业主体责任不力,对事故的发生负一定有责任。

3、吉隆镇文化站在检查过程中由于对业务工作不熟悉,未能及时发现该游泳场存在无资质人员担任游泳教学工作的问题,对事故的发生负有一定责任。

(三)事故性质的认定

经调查认定,该事故是一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及《中共惠东县委、惠东县人民政府关于进一步加强安全生产工作的实施意见》等有关规定,拟对相关责任单位和责任人提出如下处理建议:

(一)对企业的事故责任认定及处理建议

1、粤育惠州分公司安全管理存在漏洞,管理不力。一是聘请无资质人员担任凤凰城小区游泳场游泳教学工作;二是凤凰城小区游泳场在经营过程中未按规定配备数量足够的持证救生员;三是安全教育培训不力。对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条的规定,建议由县安全生产监督管理局对粤育惠州分公司依法进行处理;

2、粤育惠州分公司聘请无资质人员担任凤凰小区游泳场游泳教学工作,凤凰小区游泳场在经营过程中未按规定配备数量足够的持证救生员,已不再具备安全生产条件,建议由县体育局依法撤销凤凰城小区游泳场的《高危险性体育项目经营许可证》。

(二)对企业责任人责任认定及处理建议

1、周燕峰,韩山师范学院大一学生,因其安全意识淡薄,疏忽大意,在教授未成年人游泳过程中未履行安全看护工作,对事故发生负有责任,建议由县公安机关依法进行处理。

2、巫文山粤育惠州分公司法定代表人。未履行法定的安全生产管理职责,对公司安全管理不力,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十八第(一)项的规定,建议由县安全生产监督管理局对其依法进行处理。

(三)对相关单位处理建议

1、县体育局督促指导粤育惠州分公司落实企业主体责任不力,建议由惠东县人民政府对其进行通报批评。

2、吉隆镇文化站在检查过程中由于对业务工作不熟悉,未能及时发现该游泳场存在无资质人员担任游泳教学工作的问题,建议由惠东县人民政府对其进行通报批评。

(四)对相关单位责任人处理建议

1、林翠丽,201610月份至今担任县体育局市场监督股股长职务,负责高危险性体育项目审批与监督工作,其督促指导粤育惠州分公司落实企业主体责任不力,对事故发生负有一定领导责任,建议由县纪委对其进行提醒谈话。

2、张锦辉,2007年至今担任分管吉隆镇文化站站长职务,吉隆文化站在检查过程中由于对业务工作不熟悉,未能及时发现该游泳场存在无资质人员担任游泳教学工作的问题,其对事故的发生负有一定领导责任,建议由县纪委对其进行提醒谈话。

七、事故防范措施建议

吉隆镇凤凰城小区“7·30”溺水事故的发生,充分暴露出我县游泳场所的生产经营单位存在重生产、轻安全的观念,企业主体责任落实不力,安全管理存在漏洞,没有真正把安全生产拿在手上,放在心上,落实在行动上。为防范类似事故再次发生,各单位要深刻汲取事故教训,切实做好事故防范工作:

()各司其职,强化安全管理。各有关单位要认真履行安全生产“一岗双责”,落实属地管理和行业监管职责,在各司其职、加强监管的同时,积极沟通协调,加强配合,开展有针对性地开展游泳场所水域安全专项排查整治行动,对全县游泳场所组织开展拉网式排查,发现危险水域存在溺亡安全隐患的,要制定切实有效的整改方案,采取措施立即进行整改,并落实安全监管、防护、巡查检查和隐患治理工作;要及时制止人员无资格证书从事游泳看护和教学工作行为,对该封闭的要坚决封闭,不能封闭的,要设置明显的安全警示标志,坚持定期巡查检查;对重点场所要指派专人看管,防止无关人员靠近。

(二)多措并举,落实主体责任。各有关单位要定期集中召开防溺水安全教育专题会议,充分利用电视、宣传栏、报纸等媒体以及宣传标语、手机短信等方式,广泛开展游泳安全管理和防溺水淹亡事故的宣传教育,提高生产经营单位从业人员安全意识和泳客自护自救能力;督促生产经营单位开展日常安全检查工作,确保游泳场内救生员、教练员等特殊从业人员持证上岗;各有关单位要与生产经营单位签订安全生产责任书,生产经营单位要与从业人员签订岗位安全生产责任书,将责任层层落实到位。

(三)严防严控,落实责任追究。各有关单位要明确各责任区安全工作的第一责任人,完善安全工作责任制,细化有关部门、有关人员的责任,并制定严格的检查、落实措实。建立安全工作责任追究制,一旦发生责任事故,严格追究有关领导人和直接责任人的责任,防止此类事故再次发生。

 

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来源:县安全生产监督管理局 时间: 2017-11-30