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惠东县港口度假区“11•01”坠落事故调查组调查报告


201711011007分左右,惠东县港口虹海湾项目4#建筑施工工地发生一起1人坠落死亡的一般事故。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,县政府批准成立了惠东县港口度假区“11·01”坠落事故调查组(以下简称事故调查组),由县安监局局长任组长,县监察局、公安局、安监局、港口管委会、总工会、住建局为成员的事故调查组全面负责事故调查工作邀请县人民检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、技术鉴定,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。

一、有关单位的调查情况

(一)        对企业的调查情况

1.惠东县宝安鸿基房地产开发有限公司

建设单位,惠东县市场监督管理局颁发的营业执照,法定代表人:黄志良;注册资本:人民币壹仟万元;成立日期:2011128;营业期限:至2021128;营业范围:房地产开发;公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91441323588269712K;公司注册地址:惠东县港口滨海旅游度假区新寮村288号。

2.龙元建设集团股份有限公司

施工单位,浙江省工商行政管理局颁发的营业执照,法定代表人:赖振元;注册资本:人民币壹拾贰亿陆仟贰佰贰拾万元整;成立日期:1995711;营业范围:工程建筑(建筑特级)、工程安装(壹级),市政、室内外装饰装潢(资质壹级),园林绿化工程、古建筑、地基与基础工程,水电安装,打桩,房地产开发经营(限子公司凭资质证书经营),建筑装饰材料、电工器材的批发、零售、代购代销;公司类型:股份有限公司(上市);统一社会信用代码:91330000704203949A(1/15);公司注册地址:浙江省象山县丹城新丰路165号。

2016628国家住建部为其颁发了《建筑业企业资质证书》,证号为:D133034487,资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级;市政公用工程施工总承包壹级;机电工程施工总承包壹级。

2016623浙江省住建厅为其颁发了《建筑业企业资质证书》,证号为:D233062810,资质类别及等级:建筑装修工程专业承包壹级;地基基础工程专业承包壹级;古建筑工程专业承包壹级。

2005114浙江省住建厅为其颁发了《安全生产许可证》,证号为:(浙)JZ安许证字[2005]028088-20/20,许可范围:建筑施工。

3、深圳市邦迪工程顾问有限公司

监理单位,深圳市场监督管理局颁发的执照。法定代表人:周岩;成立日期:199399;企业类型:有限责任公司;注册地址:深圳市福田区深南中路求是大厦西座2009室;注册号:440301103149742

2014120,国家住建部为其颁发了《工程监理资质证书》,证号为:E144004593-4/1,资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级。

4、建设情况:该项目于20155月进行惠东县社会投资基建项目登记备案。20162月取得建设工程规划许可手续。20165月取得建筑工程施工许可证。2016330,惠东县宝安鸿基房地产有限公司与龙元建设集团股份有限公司签订合同,约定龙元建设集团股份有限公司(以下简称龙元建设)为宝安虹海湾1#2#住宅楼,3#5#6#商住楼、4#服务型公寓、7#酒店、16#17#住宅楼,21#服务设施及A区地下室工程的施工总承包方。201661,经建设单位、施工单位和监理单位三方同意,龙元建设进场进行宝安虹海湾建设项目施工。至2017111,该项目已进入收尾工程。

5、事发地点情况:事故发生地为宝安虹海湾4#服务型公寓地下室。

二、事故经过和救援情况

(一)事故发生的经过。

1117时,朱人利分派刘云辉、熊兴勇和黄培三人进行虹海湾项目A区(1-6号楼)修补管道孔洞和缝隙作业。上午10时左右,熊兴勇正在虹海湾项目A4#地下室外寻找需要修补的孔洞,黄培站在约1.8m的操作平台上准备修补4#地下室墙面消防管道的孔洞(离地面约4m),刘云辉到作业点外30左右的位置取砂浆。1007分左右,刘云辉听到较大响声遂赶往现场,发现黄培已摔倒在地面上。1008分时,刘云辉拨打电工班熊兴勇的电话,告知其:黄培摔倒在A4#楼地下室作业点的地面。熊兴勇立即赶至事发地点,发现伤者黄培头部出血,有明显伤口,安全帽搁置在一边。熊兴勇立即嘱咐工友刘云辉按住黄培伤口,迅速跑出地下室向水电班长朱启发汇报,然后拨打120急救电话。

120医务人员赶来现场,将黄培送往港口卫生院急救后转惠东县第二人民医院进行抢救,于11113时许黄培因颅脑损伤经抢救无效宣告死亡。

(二)事故应急处置情况。

20171111400分,港口管委会副书记余锦池接到陈治达电话报告事故情况。

接报后,余锦池将事故情况通报港口管委会主要领导。

港口管委会迅速组织了由党政办、综治办、安监办、规划建设所、港口派出所等部门组成的事故调查小组赶赴宝安虹海湾二期项目工地了解相关情况,同时协助项目工地立即通知死者家属,并做好家属的安抚和善后工作。

113,龙元建设与死者家属达成调解协议。

116,死者黄培完成土葬。

(三)应急处置评估情况。

经评估,宝安虹海湾二期项目工地,在事故发生后,相关安全管理人员能够迅速现场进行应急处置,同时项目管理层能够启动公司应急预案,整个现场处置过程,处置措施得当。港口卫生院、港口派出所、管委会党政办、综治办、安监办、城建办、规划建设所等部门应急响应迅速,召集相关人员到达事故现场了解事故情况。到场后也均能按照相关法规、制度和预案开展应急处置工作,应急处置措施得当。管委会及时成立善后处置协调工作领导小组,管委会主要领导亲自部署,职责分工明确,采取措施得当。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

该事故共造成1人死亡,直接经济损失125万元。

1.黄培,男,53岁,重庆市武隆县人。

    四、事故原因

(一)直接原因。

施工作业者黄培,违反操作规程,未采取升高门式架的方式进行4米处的消防管道孔洞修补作业;且未按要求正确佩戴安全帽,(未系紧并扣上帽带,虚扣在头部),从高处摔落时安全帽脱落、头部直接碰撞地面,颅脑损伤致死,是此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.企业安全生产主体责任不落实。

龙元建设集团股份有限公司宝安虹海湾项目部企业安全生产主体责任不落实,安全培训教育、安全技术交底流于形式,落实安全隐患排查整治工作不力。

2.监理工作职责履行不到位。
   
深圳市邦迪工程顾问有限公司作为宝安虹海湾二期建设项目监理单位,未认真履行工程监理工作职责,未及时发现、整改和报告生产安全事故隐患。

3.惠东县住房和城乡规划建设局港口规划建设所

港口规建所在201742562482927对龙元建设宝安虹海湾二期施工工地进行的检查中,对检查发现的安全隐患督促企业整改不力;对龙元建设安全生产培训教育流于形式、落实安全隐患排查整治工作不力的情况失察;未切实督促企业层层签订安全生产责任书。

4.惠东县港口管委会城乡规划建设办公室

城建办201742562482927对龙元建设宝安虹海湾二期施工工地进行的检查中,对检查发现的安全隐患督促企业整改不力;对龙元建设安全生产培训教育流于形式、落实安全隐患排查整治工作不力的情况失察;未切实督促企业层层签订安全生产责任书。

五、事故性质的认定

经调查认定,本事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员的处理建议

事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》,建议行政处罚1人,给予诫勉谈话1人,提醒谈话1人,批评教育2人,1个单位行政处罚,1个单位通报批评,2个单位作书面检查。

(一)对企业有关责任人员处理的建议

1.黄培,汉族,男,1964年10月1日出生,身份证号:512326********5555,户籍地址:重庆市武隆区白云乡红色村洞垭口组51号,龙元建设水电班工人,违反安全生产操作规程,未正确佩戴劳动防护用品,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于处罚。

2.韩曙光,群众,汉族,男,1983年06月30日出生,本科文化程度,身份证号:330225********0016,住址:浙江省象山县墙头镇吊水岩村吊水岩组3组142户,项目经理,负责宝安虹海湾二期项目全面工作。落实安全生产监管责任不到位,对事故的发生负有责任,建议由惠东县安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

(二)对有关单位责任人员处理的建议

1.    惠东县住房和城乡规划建设局港口规划建设所

杨旭彦,男,汉族,大专学历,46岁,群众,惠东县平海镇人,身份证号:441323********3419,事业编制,港口规划建设所办事员,2012年至今在港口规划建设所工作。参与了2017425624927对龙元建设宝安虹海湾二期施工工地进行的检查,监督检查流于形式,未督促企业压实安全生产主体责任;对事故的发生负有一定的监管责任,建议惠东县住房和城乡规划建设局给予诫勉谈话。

周振青,男,汉族,本科文化,41岁,中共党员,惠东县平山街道人,身份证号:440106********153X,事业编制,港口规划建设所负责人,20165月至今负责港口规划建设所全面工作。未认真贯彻落实《关于开展我县在建工地预防高处坠落安全专项整治工作的通知》(惠东住建函[2017]504号)精神,未组织预防高处坠落的专项检查;监督检查流于形式,未督促企业压实安全生产主体责任;对事故的发生负有一定的监管责任,建议惠东县住房和城乡规划建设局给予提醒谈话。

2.惠东县港口管委会城乡规划建设办公室

陈益林,男,汉族,中专学历,23岁,群众,惠东县多祝镇人,身份证号:441323********5016,合同工,港口城建办办事员。参与了201742562482927对龙元建设宝安虹海湾二期施工工地进行的检查,监督检查流于形式,未督促企业压实安全生产主体责任;对事故的发生负有一定的监管责任,建议港口度假区管委会给予批评教育。

钟远平,男,汉族,大专学历,26岁,共青团员,惠东县大岭镇人,身份证号:441323********7318,合同工,港口城建办办事员。负责安全生产日常检查及整改。参与了港口城建办2017年对龙元建设宝安虹海湾二期施工工地的多次检查,监督检查流于形式,未督促企业压实安全生产主体责任;对事故的发生负有一定的监管责任,建议港口度假区管委会给予批评教育。

(三)对责任单位处理的建议

1.龙元建设集团股份有限公司

企业安全生产主体责任不落实,安全培训教育、安全技术交底流于形式,落实安全隐患排查整治工作不力。对事故的发生负有责任,建议由惠东县安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

2.深圳市邦迪工程顾问有限公司

深圳市邦迪工程顾问有限公司作为宝安虹海湾二期建设项目监理单位,未认真履行工程监理工作职责,未及时发现、整改和报告生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任,建议由惠东县住房和城乡规划建设局给予通报批评

3.惠东县住房和城乡规划建设局港口规划建设所

港口规划建设所做作为住建局在港口的派驻机构,未认真贯彻落实《关于开展我县在建工地预防高处坠落安全专项整治工作的通知》(惠东住建函[2017]504号)精神,未组织预防高处坠落的专项检查;监督检查流于形式,未督促企业压实安全生产主体责任;对事故的发生负有一定的监管责任,建议责成其向惠东县住房和规划建设局作出深刻检查。

4.惠东县港口管委会城乡规划建设办公室

城建办201742562482927对龙元建设宝安虹海湾二期施工工地进行的检查中,监督检查流于形式,未督促企业压实安全生产主体责任;对事故的发生负有一定的监管责任,建议责成其向港口度假区管委会作出深刻检查。

七、事故防范措施  

(一)强化红线意识,坚持依法行政。

深入学习贯彻中央和省、市政府关于安全生产的统一决策部署,健全完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系。党政一把手必须亲力亲为、亲自动手抓好安全生产这件大事,要坚持依法行政,执政为民,严格依法规范建筑市场秩序,优化投资和发展环境。坚持安全生产高标准、严要求,招商引资、上项目要严把安全生产关,加大安全生产指标考核权重,实行安全生产和重大安全生产事故风险一票否决

(二)严守法律底线,落实主体责任。

全县建筑企业要进一步强化法律意识,认真落实安全生产主体责任,建立健全安全生产管理制度,加强对危险性较大的分部分项工程安全管理,将安全生产责任落实到岗位,落实到人头,做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位,积极开展以岗位达标、项目达标和企业达标为重点的安全生产标准化建设,自觉规范建筑施工安全生产行为,严守法律底线,确保安全生产。建设单位和建设工程项目管理单位要切实增强安全生产责任意识,依法申请建设项目相关行政审批及施工许可证,办理安全监督和质量监督等备案手续,提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。自觉遵守和维护良好的建筑市场秩序,督促勘察、设计、施工、工程监理等单位落实安全责任,加强施工现场安全管理;施工单位要在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项施工方案,对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程,要组织专家对专项方案进行论证。不违法转包、分包工程,不擅自变更工程设计或不按设计图纸施工。按规定配备足够的安全管理人员,严格现场安全施工,尤其要加强对危险性较大的分部分项工程的安全管理;监理单位要严格履行现场安全监理职责,按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员,强化对危险性较大分部分项工程的监理。各参建单位要严格落实建筑施工起重机械和脚手架的安装、使用和拆除等各环节的有关规定和技术规范。严格落实特种作业人员持证上岗规定,严禁违规操作、违章指挥。

(三)强化监督管理,落实监管责任。

各镇、各有关部门要严格落实安全生产监管责任。一是要继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和打非治违专项行动,积极推进隐患排查治理信息化,进一步加大隐患整改治理力度,坚决打击非法违法建设行为,对在工程建设中挂靠借用资质投标、违规出借资质、非法转包、分包工程、违法施工建设等行为予以严厉查处。对隐患未及时发现或限期内得不到整改的,违法违规可能导致事故发生的,以及对隐患排查治理监督不力的,都要逐级对有关单位和人员进行问责。二是要强化安全基础管理,创新监管方式,建立健全安全生产长效机制。积极推进建筑施工企业和在建工程项目安全生产标准化建设,进一步规范企业安全生产行为,夯实安全基础。要继续深化工程建设领域预防施工起重机械脚手架等坍塌事故专项整治工作和安全生产大检查,严格按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的总要求,落实安全生产检查工作责任制,实行谁检查、谁签字、谁负责,做到不打折扣、不留死角、不走过场,务必见到成效。要督促参建企业落实安全生产主体责任,重点整治施工现场无专项施工方案、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。

(四)加强安全培训,提升本质安全。

各镇各部门、各建筑施工企业要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规,注重人的本质安全在企业本质安全中的先决性、引导性、基础性地位和作用,加强企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训工作,不断提升本质安全。要因地制宜地开展安全技术和操作技能教育培训,尤其要落实起重机械、脚手架等特种作业人员的培训考核,认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作。要加强对起重机械、脚手架重点设备和高空作业、现场监理、安全员等重点岗位人员的教育管理和监督检查,严格实行特种作业人员必须经培训考核合格,持证上岗制度。

 

 


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来源:县安全生产监督管理局 时间: 2018-01-31